Rheinland-Pfalz 
Hebammen-Mangel in Zahlen: Zu hohe Belastung, zu wenig Nachwuchs
Seit dem Ende der 1970er Jahre liegt die Geburtenrate in Deutschland unter dem „bestandserhaltenden Niveau“, wie es das Bundesministerium für Arbeit und Soziales ausdrückt. Erst im vergangenen Jahrzehnt ist die Kurve erstmals nach langer Zeit wieder etwas nach oben gegangen. Seit 2009 werden Jahr für Jahr wieder mehr Kinder in Deutschland zur Welt gebracht. 2018 gab es 787.523 neue Babys, neun Jahre zuvor waren es noch 665.126. Experten gehen in den kommenden Jahren zwar wieder von einem Geburten-Rückgang aus. Doch der Anstieg der vergangenen Dekade bedeutete für Geburtshelfer, allen voran für die Hebammen, zunächst mehr Arbeit. Parallel zu den Geburten ist zwar auch deren Anzahl gestiegen: Seit dem Jahr 2000 um 56 Prozent von 16.000 auf 25.000.
Das Problem ist, dass dieser Anstieg im Berufsalltag nicht oder nur gerade so ausreicht, um den Bedarf zu decken. „Es gibt zu wenig Menschen, die eine Ausbildung zur Hebamme beginnen beziehungsweise beenden wollen“, sagt Ingrid Mollnar, Vorsitzende vom rheinland-pfälzischen Hebammenverband. Die Folge ist Fachkräftemangel sowohl bei den Hebammen an Kliniken als auch bei freiberuflichen Hebammen. Die Gründe dafür liegen laut Mollnar wegen des bereits bestehenden Fachkräftemangels bei der hohen Arbeitsbelastung im Beruf und bei der vergleichsweise „überschaubaren Bezahlung“ für Arbeit „rund um die Uhr“. Die Arbeit an einer Klinik mit hoher Auslastung werde für viele immer weniger attraktiv.
„Ich musste 20 bis 30 Frauen wegschicken“
Der Betreuungsschlüssel in Geburtskliniken liegt im Durchschnitt bei drei Frauen pro Schicht, die eine Hebamme gleichzeitig betreuen muss. Das zeigt ein Gutachten des unabhängigen Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) aus dem Januar. Bei Hebammen in weniger ausgelasteten Krankenhäusern, vor allem auf dem Land, könne er dem Gutachten zufolge niedriger sein. Je nach Schicht und Auslastung der Geburtsklinik kann er aber auch bei vier, fünf oder mehr zu betreuenden Frauen pro Schicht liegen. Für den rheinland-pfälzischen Hebammenverband wäre der Ideal-Zustand jedoch eine 1:1-Betreuung. Bestätigen kann das Heike Oberländer, Inhaberin eines Geburtshauses in Bad Dürkheim. Die 57-jährige Hebamme hat seit den 1990ern bis zur Schließung 2006 in der Dürkheimer Geburtsklinik gearbeitet. „Eine 1:1-Betreuung ist kein Vergleich zu der Arbeit im Krankenhaus“, sagt Oberländer, die trotz der alleinigen Verantwortung und der Verfügbarkeit für werdende Mütter rund um die Uhr den Schritt zu einem unabhängigen Geburtshaus nicht bereut hat.
Das IGES-Gutachten, das im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums erstellt wurde, kommt zu dem Ergebnis, dass 2017 eine vollzeitbeschäftigte Hebamme pro Jahr 93 Geburten betreut hat. Zehn Jahre zuvor waren es noch vier weniger. Eine Vollauslastung der Arbeitskraft wäre demnach erst bei 106 Geburten erreicht. Das Gutachten geht deshalb nicht von einer flächendeckenden Überlastung von Hebammen aus, sondern nur von punktuellen Fällen.
Oberländer betreut in ihrem Geburtshaus etwa 50 Geburten pro Jahr. Zwei Drittel der Babys kommen bei ihr im Geburtshaus zur Welt, der Rest erblickt bei Hausgeburten das Licht der Welt oder wird aufgrund von Risiken in der Schwangerschaft an Kliniken vermittelt. An Arbeit mangelt es Oberländer nicht. „Im ersten Halbjahr 2020 musste ich 20 bis 30 Frauen wieder wegschicken, weil ich keine Kapazität mehr habe. Wir sind bis März ausgebucht“, sagt die Hebamme. Die verstärkte Nachfrage habe auch, aber nicht ausschließlich, mit der Corona-Pandemie zu tun gehabt. „Das nächste Geburtshaus dieser Art gibt es erst wieder in Frankfurt. Ich bekomme sogar Anfragen aus Wiesbaden“, sagt Oberländer. Oberländer ist als einzige Hebamme am Geburtshaus eine One-Woman-Show. „Ich finde keine Partnerin, die mit mir zusammen das Haus leiten möchte. Den meisten ist das zu anstrengend“, sagt die 57-Jährige.
Fast 20 Geburtskliniken in neun Jahren geschlossen
In Bezug auf Geburten folgt Rheinland-Pfalz dem Deutschland-Trend der vergangenen Jahre: Von 2009 bis 2015 ist die Anzahl neuer Babies um 16 Prozent gestiegen - von 30.089 auf 34.946. Im selben Zeitraum erhöhte sich die Anzahl der Hebammen im Bundesland lediglich um 8 Prozent von 566 auf 613.
Schwangere, die nun denken, dass die Betreuung in einer Geburtsklinik auf dem Land angenehmer sein sollte, weil der Betreuungsschlüssel dort für Hebammen niedriger ist, sehen sich mit einer zunehmenden Anzahl an Schließungen von Geburtskliniken konfrontiert. Das geschieht oft – aber nicht immer - aus wirtschaftlichen Gründen. Im Gutachten wird gar empfohlen, dass weniger ausgelastete Geburtskliniken doch mit anderen zusammengelegt werden sollten. Eine Konzentration der Kliniken also, um die unterschiedliche Auslastung auszugleichen. Als Heike Oberländer 1991 nach Bad Dürkheim kam, war sie froh darüber in einer kleinen Geburtsklinik mit weniger Geburten im Jahr zu arbeiten. „Bad Dürkheim war damals genau das was ich wollte, als ich von der riesigen Klinik in Erfurt kam. Es war gemütlich.“
Nach Angaben des rheinland-pfälzischen Hebammenverbands mussten im Bundesland zwischen 2010 und 2019 mindestens 17 Geburtskliniken schließen. Betroffen davon ist auch die Pfalz. Im Juni 2010 musste eine der beiden Geburtskliniken in Landau schließen, 2018 die der Asklepiosklinik in Germersheim. Letztere traf es, nachdem sämtliche Hebammen aus Unzufriedenheit gekündigt hatten und seitdem mit dem Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus in Speyer kooperieren. Die Asklepiosklinik in Germersheim konnte kurzfristig keinen adäquaten Ersatz finden. Um die Abteilung am Leben zu halten, hätte die Klinik mindestens sechs Hebammen finden müssen. 2017 hatte die Asklepiosklinik bereits die Geburtshilfe in Kandel schließen müssen, da frei gewordene Hebammen-Stellen nicht nachbesetzt werden konnten. Die Geburtsklinik in Bad Dürkheim wurde bereits 2006 geschlossen. „Wir wurden von heute auf morgen auf die Straße gesetzt“, sagt Oberländer über die Zeit damals. 2007 gründete sie ihr eigenes Geburtshaus.
Mollnar: Zentralisierung führt zu mehr Belastung
Der nördliche Teil von Rheinland-Pfalz ist noch stärker von diesen Schließungen betroffen als die Pfalz. Problematisch ist das vor allem für Regionen im Nordwesten. Längere Anfahrtswege machen dort eine spontane Fahrt ins Krankenhaus sobald die Wehen einsetzen zu einem zusätzlichen Risiko für die Mutter. Die Folge ist: Werdende Mütter gehen bei längerem Anfahrtsweg schon Tage vorher ins Krankenhaus, um dort auf die Wehen zu warten. Der Mangel an freiberuflichen Hebammen macht sich auch für Oberländer bemerkbar. „Wir haben bei Hausgeburten Anfahrtswege von bis zu einer Stunde“.
Das bestätigt die Vorsitzende vom Hebammen-Landesverband. „Hebammen müssen teilweise weit raus fahren. Richtung Boppard gibt es ganz wenig und auch in der Eifel bröckelt es“, sagt Ingrid Mollnar. Sie sieht auch die Zentralisierung der Geburtskliniken und die damit verbundenen Schließungen auf dem Land kritisch. „Das führt zu mehr Belastung der Hebammen in den Kreißsälen“, sagt sie.
Zahlen von Statista zeigen, dass zwar auch die Hebammen mehr geworden sind. Aber immer weniger von den an Krankenhäusern arbeitenden Hebammen sind festangestellt. Seit einigen Jahren arbeitet der Großteil in Teilzeit oder geringfügig an Krankenhäusern. Bis zur Jahrtausendwende sah das noch anders aus.
Ein ähnliches Bild ergibt sich für Rheinland-Pfalz. 2002 arbeiteten von 506 an Krankenhäusern tätigen Hebammen noch 193 in Vollzeit und 263 in Teilzeit oder geringfügiger Beschäftigung. 2015 waren von 613 Entbindungshelfern nur noch 134 fest an einer Geburtsklinik angestellt und 391 arbeiteten in Teilzeit oder geringfügiger Beschäftigung.
Das oben erwähnte IGES-Gutachten sollte mehr über die Situation der Hebammen in Deutschland herausfinden, damit die Politik eine Datengrundlage für Entscheidungen hat. Dazu wurden die Betroffenen nach den Gründen gefragt, warum viele lieber in Teilzeit arbeiten. Dass es in ihrem jeweiligen Krankenhaus keinen Bedarf an Arbeit geben würde, das gaben nur 2 Prozent als Grund an. Mehr als 70 Prozent nannten als Grund, dass eine Vollzeitstelle auf Dauer zu belastend für sie sei. Mehr als die Hälfte gab an, dass sie aufgrund von Kinder- oder Angehörigen-Betreuung in Teilzeit gewechselt sind. Die Umfrage verdeutlicht, dass Hebammen ihre Arbeit zu einem Großteil als zu belastend empfinden, als dass sie sich vorstellen könnten, ihn noch in Vollzeit auszuüben.
Ein anderer Punkt, der immer wieder als belastender Faktor in der Geburtshilfe wahrgenommen wird, ist die Entwicklung der Haftpflichtprämien, die Hebammen zahlen müssen. Das betrifft vor allem freiberufliche Hebammen, die sich selbst versichern müssen. Der Deutsche Hebammenverband empfiehlt allerdings auch den an Krankenhäusern angestellten Geburtshelfern sich zusätzlich zu versichern, da die Absicherung der Klinik aus der Sicht des Verbands nicht ausreiche.
Möchte eine freiberufliche Hebamme in ihrem Leistungsspektrum sowohl Klinik- als auch Hausgeburten anbieten, muss sie seit Juli 2020 mehr als 9000 Euro pro Jahr für die Haftpflichtversicherung bezahlen. Seit 2010 hat sich dieser Betrag mehr als verdoppelt. Immerhin: Unter bestimmten Voraussetzungen, wie einer bestimmten Anzahl von Geburten pro Jahr, können 75 Prozent dieser Prämie seit 2015 rückwirkend zurückgezahlt werden. „Wenn ich fast 10.000 Euro für die Haftpflicht bezahle, dann muss ich auch viel arbeiten, dass sich das lohnt. Bei wenig Hausgeburten lohnt es sich dann nicht“, sagt Oberländer. „Ich kenne deutschlandweit sehr viele Hebammen, die auch aufgrund dieser hohen Haftpflichtprämie den Beruf aufgegeben haben“, ergänzt sie.
Während die Haftpflichtprämie teurer geworden ist, bekommen freiberufliche Hebammen für ihre Leistungen an einer Geburtsklinik eine immer geringere Vergütung. Ein Vergleich zwischen 2014 und 2018 zeigt, dass gerade für die Geburten im Krankenhaus immer weniger gezahlt wird. Bekam eine Hebamme im Juli 2014 pro Krankenhaus-Geburt 275 Euro vergütet, waren es im Januar 2018 nur noch 165,60 Euro.
Eine Geburt im häuslichen Umfeld oder im von Hebammen geleiteten Geburtshaus wird wesentlich besser vergütet. Das Niveau der Vergütung pro Geburt ist hier auch konstanter und zwischen 2015 und 2018 sogar wieder angestiegen. Die Hebammen tragen aber mehr Verantwortung und somit auch ein höheres Risiko. Ohnehin ist der Anteil an Hausgeburten und Entbindungen in einem Geburtshaus gemessen an allen bundesweiten Geburten sehr gering.
Zwar steigt die Anzahl außerklinischer Geburten seit 2005 leicht an und Babys werden häufiger in von Hebammen geleiteten Geburtshäusern zur Welt gebracht. Doch im Verhältnis zu allen bundesweiten Geburten hatten außerklinische Entbindungen im Jahr 2017 nur einen Anteil von etwa 1,1 Prozent. Im Jahr 2015 waren es 0,7 Prozent. Der Erfahrung von Heike Oberländer nach liegt das nicht unbedingt daran, dass werdende Mütter keine Geburt in den eigenen vier Wänden oder in einem Geburtshaus wollen: „Hätten wir die Kapazitäten, würde es mehr Geburten außerhalb von Kliniken geben“, ist sich Oberländer sicher. „Die meisten Frauen wollen nicht in ein Krankenhaus“, ergänzt sie. Eine Schwangerschaft sei ja keine Krankheit, den Frauen fehle nichts.
Gedanken an Berufsausstieg
Die Folge der hohen Arbeitsbelastung gepaart mit der finanziellen Situation ist Unzufriedenheit mit dem Job. Im IGES-Gutachten wurden Hebammen nach den Gründen für ihre etwaige Unzufriedenheit befragt – auch hier waren Mehrfachnennungen möglich. Die Hälfte ist mit dem Gehalt unzufrieden oder sehr unzufrieden, 40 Prozent haben oft Gedanken daran, ihre Arbeitszeit zu reduzieren und ein Viertel hat schon mal über einen Berufsausstieg nachgedacht. 20 Prozent haben angegeben, den Beruf nicht nochmal zu wählen.
Das Bundesgesundheitsministerium hat auf Grundlage des IGES-Gutachtens ein 65 Millionen Euro teures Programm entwickelt, das mehr Stellen schaffen soll, um Hebammen in Zukunft zu entlasten. Der Deutsche Hebammenverband hat dieses Programm als unzureichend kritisiert.
Ein Gutachten des rheinland-pfälzischen Gesundheitsministeriums hatte bereits 2017 prognostiziert, dass das Bundesland auch in den 2020er Jahren mit einem Hebammen-Mangel rechnen muss, wenn auch mit regionalen Unterschieden. Für die Vorderpfalz prognostiziert des Gutachten keinen Mangel, wohl aber für die Westpfalz und andere Regionen im Bundesland. Die Regierung hatte zuletzt mit einer Aufstockung an Ausbildungsplätzen reagiert. Trotzdem haben im aktuellen Jahrgang nicht mehr Bewerber und Bewerberinnen eine Ausbildung begonnen. Somit klafft nun eine Lücke zwischen den im rheinland-pfälzischen Ausbildungsstättenplan vorgesehenen Plätzen und den aktuell in Ausbildung befindlichen Hebammen.
Kritik an neuem Studium
Grundlegend ändern wird sich die Ausbildung von Hebammen mit dem im Januar 2020 in Kraft getretenen neuen Hebammengesetz. Bisher wurden Berufsanfänger vor allem in Hebammenschulen in der Theorie ausgebildet und bekamen Berufspraxis an den Geburtskliniken. Mit Beginn des Wintersemesters 2021 wird die Ausbildung - mit einer Übergangsphase bis in das Jahr 2023 - akademisiert. Nina Knape, Leiterin des neuen Bachelorstudiengangs Hebammenwissenschaften an der Hochschule für Wirtschaft und Gesellschaft Ludwigshafen (HWG) erklärt den Unterschied: „Vom Bildungs-Niveau lässt sich die bisherige Hebammen-Ausbildung mit dem Niveau eines Gesellen vergleichen. Ein Bachelor-Abschluss entspricht einem Handwerksmeister.“ Jede Frau dürfe erwarten, während der Schwangerschaft und bei der Geburt von einer Meisterin des Fachs betreut zu werden.
Nach Angaben des Deutschen Hebammenverbands ist Deutschland der letzte EU-Mitgliedsstaat, der die Hebammenausbildung auf Hochschulniveau überführt. Die Entscheidung ist einem äußeren Zwang geschuldet, da das Gesetz eine Umsetzung der EU-Vorgaben ist. Europaweit ist nicht jeder Hebammen-Bachelor deshalb automatisch besser als die derzeitige Ausbildung in Deutschland, sagt Nina Knape. Dennoch sei die Akademisierung wichtig. Derselben Meinung sind die Hebammenverbände. Mit dem Bachelor-Studium verbunden ist die Hoffnung nach einer besseren Bezahlung zukünftiger Hebammen und weiterer Karriere- sowie Weiterbildungsmöglichkeiten, etwa im akademischen Bereich.
In Rheinland-Pfalz wird es zunächst nur einen einzigen Studiengang geben, der Hebammen nach dem neuen Gesetz ausbildet: An der HWG Ludwigshafen werden ab dem Wintersemester im nächsten Jahr 40 Studierende aufgenommen. Praxis bekommen die Studierenden an kooperierenden Geburtskliniken. Die bisherigen Hebammenschulen werden wohl aufgegeben. Ingrid Mollnar hält 40 Studierende pro Semester für zu wenig, da sich die Zahl in etwa auf dem Niveau der bisherigen Ausbildungsplätze bewege, das Studium aber ein halbes Jahr länger dauere. „Wir brauchen weitaus mehr Ausbildungsplätze als wir jetzt haben“, sagt Mollnar. Die erfahrene Hebamme Heike Oberländer sieht den Wechsel zur Akademisierung kritisch: „Ich sehe bei den Schülerinnen, dass oft das Handwerkszeug fehlt und ich bin mir nicht sicher, ob das Studium da weiterhilft.“ Sie wünscht sich in Zukunft eine längere Arbeitspraxis während der Ausbildung, auch außerhalb von Kliniken, als es aktuell noch der Fall ist.
„Ein Studium wird keine Rundum-Sorglos-Lösung sein“, antwortet Knape auf die Frage, wie die Probleme des Berufs in Zukunft gelöst werden können. Mehr Geld für eine bessere Ausstattung und bessere Gehälter sei nur ein Teil der Lösung. „Die Akademisierung ist extrem wichtig“, sagt auch Ingrid Mollnar. Doch sie fordert neben mehr Studienplätzen auch, dass die bereits arbeitenden Hebammen ohne Studium in Zukunft eine Möglichkeit bekommen, sich weiterbilden zu können. Für Mollnar ist es ein „Kampf um Anerkennung, Ausbildung und Geld“ des Berufsbilds, den der Verband seit seiner Gründung vor 150 Jahren führe.
