St. Julian 
Schmerzpatient soll nach Arztwechsel ein für ihn passendes Medikament plötzlich selbst zahlen
Der Krebspatient aus St. Julian nimmt ein Methadon-Medikament zur Schmerztherapie. Doch der Medizinische Dienst sieht Alternativen, sodass die AOK die Kosten nicht übernehmen darf. Jaenicke hat Widerspruch eingelegt.
Karl-Heinz Jaenicke hat eine lange Krankengeschichte. 1988 wurde die erste von bislang vier Bandscheiben-Operationen fällig, er hat einen Magenbypass, inzwischen geheilten Knochenkrebs, und er leidet aktuell unter Blasenkrebs. Er habe in der Vergangenheit etliche Medikamente zur Schmerzlinderung ausprobiert – mit eher mäßigem Erfolg. 2017 erfolgte die Umstellung auf Methadon. Das Mittel, das als Ersatzmittel für Heroin in der Drogen-Substitution bekannt ist, ist ein Opioid, welches auch in der Schmerztherapie eingesetzt werden kann.
Teurere hatten nicht den Effekt
„Ich hatte vorher viel teurere Medikamente, mit dem Methadon komme ich gut zurecht. Die einzige Nebenwirkung ist, dass ich mich wieder bewegen kann“, berichtet der 68-jährige dreifache Großvater. Wie er sagt, sind viele Krebspatienten überzeugt, dass das Medikament dafür sorgt, dass „Chemotherapie und Immuntherapie besser anschlagen“. Auch das führt er in seinem Widerspruch vom 23. April gegenüber der AOK an.
Zunächst habe er das Medikament selbst gezahlt, dann habe die AOK sechs Jahre die Kosten übernommen. Als sein langjähriger Schmerztherapeut in Rente ging, wollte der neue Arzt die Kostenübernahme geklärt wissen. Unmittelbar nach dem Arzttermin am 26. März suchte Jaenicke mit seiner Ehefrau Christa die AOK auf, stellte den Antrag. Der wurde am 11. April abgelehnt. Die Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD) hätten festgestellt, dass die Kriterien einer sogenannten außervertraglichen Kostenübernahme nicht vorliegen, und nannten eine Alternative.
AOK: „Qualifizierte Meinung von Ärzten entscheidend“
„Das Mittel hilft mir aber nicht“, erklärt Jaenicke, der jenes Medikament schon eingenommen habe. Die vom Gutachter zusätzlich festgestellte Möglichkeit eines Cannabisarzneimittels lehnt Jaenicke ab. Unverständlich sind für ihn die Dauer des Prozesses und die Entscheidung des MD, der ihn nie gesehen habe. „Das Methadon für sechs, sieben Wochen kostet rund 100 Euro, andere Mittel halfen mir nicht, waren aber viel teurer und wurden anstandslos gezahlt“, sagt er.
AOK-Pressesprecher Jan Rößler erklärt auf Anfrage der RHEINPFALZ, dass für die Frage, ob eine beantragte Leistung übernommen wird, „die qualifizierte Meinung von Ärztinnen und Ärzten“ entscheidend sei. Krankenkassen müssten Erfordernis und Notwendigkeit im Einzelfall entsprechend den Regelungen des Sozialgesetzbuches prüfen lassen.
Widerspruch ist noch nicht entschieden
Bei Jaenicke sei der MD aufgrund der Neubeantragung der Medikation eingebunden worden. Dessen Gutachten ist „grundsätzlich für die Entscheidung des Krankenversicherungsträgers maßgebend“, erläutert der Pressesprecher. In der sozialmedizinischen Begutachtung würden Indikation sowie Kriterien der Kostenübernahme geprüft. „Der MD kam aufgrund der vorgelegten ärztlichen Unterlagen des Versicherten zu dem Schluss, dass aus gutachterlicher Sicht die sozialmedizinischen Voraussetzungen der gewünschten Medikation nicht vorlägen.“
Im Rahmen des Widerspruches reichte Jaenicke weitere Unterlagen ein, die dem MD zur erneuten Begutachtung vorgelegt wurden, berichtet Rößler. Auch wenn man Verständnis für die Situation habe, schaffe „der Gesetzgeber den Rahmen, an den sich gesetzliche Krankenversicherungen zwingend halten müssen“. Entsprechend gebe es keinen Entscheidungsspielraum für die AOK.
„Der Einzelfall befindet sich noch beim Medizinischen Dienst zu Begutachtung“, bestätigt der AOK-Sprecher kurz vorm Feiertag. Sollte es bei der erneuten Begutachtung zu einer Befürwortung kommen, werden Behandlungskosten übernommen und selbstgezahlte Beträge abzüglich Eigenanteil erstattet. Bleibt der MD bei der Ablehnung, werde der Fall dem Widerspruchsausschuss vorgelegt. Dieser tage üblicherweise einmal im Monat.