Lieferengpässe bei Medikamenten 
Warum Arzneimittel knapp werden
Laut waren die Forderungen aus der Politik in der ersten Coronawelle, als viele fürchteten, der Arzneimittelstrom aus Asien könnte versiegen. Mehr Produktion in Europa , hieß es damals allerorten. Seither schrumpft die Anzahl der Produzenten für pharmazeutische Wirkstoffe in Europa aber weiter. „Momentan beobachten wir auch noch eine verstärkte Abwanderung bei der biotechnologischen Erzeugung von Arzneistoffen wie Insulin und entsprechenden Nachahmerprodukten, den Biosimilars“, kritisiert der Gesundheitsökonom David Francas von der Hochschule Worms. „Die Gleichgewichte verschieben sich auch dort Richtung Asien.“
Schon vor Corona gab es ständig Lieferengpässe bei Arzneimitteln. Doch die Liste wird immer länger. Seit Jahresbeginn hat sich der Mangel an Schmerz- und Fiebersäften für Säuglinge und Kinder weiter verschärft. „Sie sind nun teils sogar in den Krankenhäusern knapp. Und auch fiebersenkende Alternativpräparate wie Zäpfchen in niedriger Dosierung sind mittlerweile rar“, berichtet Martin Schulz, Vorsitzender der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) und Pharmakologe. Antibiotika, darunter Penicillin G und Amoxicillin, fehlen ebenfalls. Das Brustkrebsmedikament Tamoxifen ist nach einem Kraftakt – auch aufgrund einer Sonderproduktion des Herstellers Hexal auf Wirken der deutschen Arzneimittelbehörde – wieder erhältlich, aber schon hapert es an verschiedenen anderen Medikamenten für die Krebstherapie. Nicht einmal Diabetiker können sich derzeit sicher sein, ihre Arznei zu bekommen, auf die sie eingestellt sind.
Die meisten Engpässe betreffen Generika
Die meisten Engpässe betreffen sogenannte Generika, auch Nachahmerpräparate genannt. Drei Viertel der verordneten Arzneien hierzulande sind Generika – sie stellen damit die medikamentöse Grundversorgung. Ihr Patentschutz ist abgelaufen; sie werden für Bruchteile eines Cent gehandelt. Der Staat kauft sie über die gesetzlichen Krankenkassen billig ein. Nur neun Prozent der Gesundheitsausgaben entfallen auf Generika, berichtet der Verband Pro Generika. Den Gewinn machen die Hersteller weltweit ausschließlich über hohe Stückzahlen. Die Masse macht den Profit.
Die Anzahl der Lieferengpässe hat auch einer Liste des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zufolge zugenommen. Aktuell sind rund 400 Engpässe gemeldet. Die Liste umfasst allerdings nur versorgungsrelevante Medikamente. Und sie beruht auf einer freiwilligen Meldung der Hersteller. Sie gibt also kein vollständiges Bild der Verfügbarkeit der insgesamt rund 100.000 verschiedenen Medikamente in Deutschland.
Die Apotheke am Universitätsklinikum Freiburg führt seit Jahren aus diesem Grund eine eigene Statistik. Auch sie zeigt, dass das Problem langsam, aber stetig zunimmt. Apothekerverbände und Ärzte beklagen diesen Trend: „Die Schwere und Tiefe der Lieferengpässe wächst. Die Ausfälle dauern Wochen bis Monate“, moniert Andreas Schulze-Bonhage, Leiter des Epilepsiezentrums am Universitätsklinikum Freiburg.
Nur noch wenige Hersteller bei Vorprodukten
Sein Fachgebiet ist besonders betroffen: Ab Mitte 2018 wurde die Arznei Lamotrigin gegen epileptische Anfälle und Parkinson bei einem ersten Hersteller knapp. Von da an spitzte sich die Situation immer weiter zu. „Wenn wir einen Patienten von heute auf morgen auf ein anderes Präparat umstellen müssen, verursacht das mitunter Entzugsanfälle, die sehr gefährlich sind“, sagt Schulze-Bonhage.
Weshalb aber dehnt sich der Mangel trotz politischer Aufmerksamkeit weiter aus? Die Arzneiproduktion sei global; die Herstellung der Vorprodukte und Wirkstoffe konzentriere sich zunehmend auf Asien und entzöge sich damit mehr und mehr der Kontrolle hiesiger Unternehmen, heißt es in einer Schweizer Studie der Berner Fachhochschule aus dem Jahr 2020. Weiterhin gäbe es für etliche Vorprodukte und Wirkstoffe global oft nur noch wenige, mithin sogar nur noch einen Hersteller. Dafür muss man wissen, dass Arzneimittel in oft mehr als einem Dutzend Schritten und in entsprechend vielen Fabriken entstehen.
Den Kern des Problems hat Matthias Braun, der lange Jahre Manager bei zwei global tätigen Pharmaunternehmen war, als „Rennen nach unten“ bezeichnet. Die Hersteller selbst unterbieten sich in einem globalen Markt seit vielen Jahren gegenseitig im Preis. Über die Jahre hat sich der Markt auf wenige Hersteller konzentriert. Die produzieren maximal effizient, aber höchst anfällig für Ausfälle. Eine Explosion in einer Fabrik, ein Rückruf, ein fehlendes Verpackungsmittel – und schon stockt die Belieferung der Welt. Nicht selten liegen die Flaschenhälse der Produktion nicht einmal beim fertigen Wirkstoff wie bei Tamoxifen, den sogar fünf Hersteller in Deutschland, Frankreich und Belgien produzieren, sondern in der Lieferkette davor. Weil man jahrelang billig eingekauft hat, ist die Marktkonzentration auch oft bei den Zulieferern und deren Lieferanten eingetreten.
Injizierbare Arzneien besonders betroffen
Die Marktkonzentration bei nicht patentierten, billigen Arzneien erklärt die meisten der 425 Lieferengpässe der vergangenen Jahre, analysiert der Gesundheitsökonom David Francas von der Hochschule Worms gemeinsam mit weiteren Kollegen. Unter den Medikamenten sind schließlich injizierbare sterile Arzneien aufgrund der aufwendigen Fertigung nochmals besonders anfällig für Lieferunterbrechungen. Die Veröffentlichung, an der Francas mehrere Jahre gearbeitet hat, wird in Kürze vorliegen.
Die Flaschenhälse in der langen Produktionskette sind aber oft nicht einmal branchenintern bekannt. Sie werden erst sichtbar, wenn die Lieferungen ausbleiben. Als 2018 bekannt wurde, dass der Blutdrucksenker Valsartan aus einer chinesischen Fabrik mit einer krebserregenden Substanz verunreinigt ist, löste der Ausfall dieses Werks global eine Knappheit bei dem Medikament aus. „Wenn die Prophylaxe vor einer HIV-Infektion, die sogenannte PrEP, knapp wird, fehlt sie im Nu von allen Herstellern“, berichtet der Kölner Apotheker Erik Tenberken. Als die USA unter Ex-Präsident Donald Trump die Grenze zu Mexiko abriegelten, brach die Versorgung einiger Immunglobuline ein, führt Tenberken aus, weil diese zu einem erheblichen Anteil von süd- und mittelamerikanischen Blutplasmaspendern stammen.
Ein ähnlicher Flaschenhals führte zu dem Mangel an Lamotrigin: Einem spanischen Wirkstoffproduzenten wurde das Herstellungszertifikat entzogen. Der in Hamburg ansässige Mittelständler Desitin ist Marktführer für Antiepileptika in Deutschland. Er bezieht den Wirkstoff Lamotrigin von einem indischen Produzenten. „Wir konnten aber mit der plötzlich hochschnellenden Nachfrage infolge des Ausfalls der spanischen Produktion nicht Schritt halten“, sagt Philipp Bloching, Co-CEO von Desitin in Hamburg. Das Familienunternehmen ist einer der wenigen Pharmahersteller im Bereich der Generika, der nach wie vor überwiegend in Deutschland Tabletten, Tropfen und andere Arzneien fertigt. Die Wirkstoffe allerdings bezieht auch Desitin von Kunden aus aller Welt, auch aus Asien.
Deutschland ist nur ein kleiner Abnehmer
Bei der Frage, wer an den Lieferengpässen schuld sei, taucht gerne das Argument auf, Arzneien kämen überwiegend aus China, nicht mehr aus Europa. Das verleitet dazu, zu glauben: Wenn nur alles vor der Haustür hergestellt würde, wäre es da. Das Asien-Argument ist allerdings so vereinfachend wie irreführend.
Richtig ist, dass in Asien und dort vor allem in China und Indien mittlerweile 68 Prozent der Generika-Wirkstoffe entstehen. 24 Prozent, ein Viertel, stammen indes aus Europa. Und es ist keineswegs so, dass zuletzt nur Lieferungen aus Asien ausgeblieben wären: „Der Rohstoff, der die Ursache der aktuellen Knappheit von Calciumfolinat für die Krebstherapie ist, kommt aus der Schweiz. Paracetamolsaft für die Kinder aus Ulm, Ibuprofen und eine Substanz für Paracetamol stammen von den BASF-Standorten Ludwigshafen und Texas. Knapp werdende Insulinpräparate aus Höchst in Frankfurt“, sagt Schulz.
Es wird mithin zudem so hingestellt, als sei das „Rennen nach unten“ die Schuld des deutschen Staates, der für Generika nicht so viel Geld im Gesundheitssystem ausgibt wie für Neuheiten. Preisregulierungsinstrumente wie Festbeträge und vor allem die Rabattverträge der Krankenkassen hätten dazu geführt, dass Pharmahersteller nach Asien abgewandert seien. Aber Deutschland ist nicht der einzige Abnehmer für Ibuprofen und Tamoxifen, sondern nur eines von vielen Ländern. Die Binnenmärkte Indien und China sind um ein Vielfaches größer, stellt Francas klar. Beide Länder verfolgen eine klare Industriepolitik, mit dem Ziel, die Pharma- wie auch die Chemieindustrie bei sich anzusiedeln. Man baue die Fabriken in China und Indien um ein Vielfaches größer, erklärt Braun. Die Umweltauflagen und die Energiepreise sind niedriger.
Industriepolitische Strategie der EU fehlt bis heute
Und von der Billigproduktion in Asien profitieren der deutsche Staat, die hiesigen Hersteller und auch die Versicherten: Die Unternehmen maximieren ihren Gewinn, indem sie preiswert einkaufen. Die Beschäftigten bekommen hohe Gehälter. Die Erkrankten sind froh, wenn sie für eine Arznei nicht zuzahlen müssen. Der Staat hält sein Geld beim Kauf der Massenware fest zusammen. Die Pillen müssen dafür billig sein. Alle ziehen an einem Strang, hin zum globalen Monopol. Zunächst noch zum Wohlstand des Einzelnen, aber dann zusehends zu einer fragilen Güterversorgung der Menschheit. Sie ziehen das System damit in die Krisenanfälligkeit, die den Wohlstand am Ende paradoxerweise wieder bedroht, wenn chronisch Kranke leiden.
Der schleichende Verlust der Diversität in den globalen Warenströmen macht krisenanfällig. Der Glaube aber, dass mehr Geld die einstige Diversität wieder herstelle, hält Francas schlicht für „unplausibel“. Wenn Deutschland nun, wie im Gesetzentwurf gegen Lieferengpässe vorgesehen, mehr Geld je Tablette bezahlt, verdienen die verbliebenen Hersteller zwar mehr. Es werden aber keinerlei Anreize für einen Produzenten gesetzt, in eine neue Fabrik zu investieren und sich dann in einem monopolartigen, abgesteckten Markt durchzusetzen. Dafür, so Francas, bräuchte es dringend eine industriepolitische Strategie der EU. Doch die gibt es bis heute nicht.