Triage 
Wenn Intensivbetten knapp werden: Wer bekommt den letzten Platz?
Manchmal kann ein einziger Satz Schockwellen auslösen, die die halbe Republik in Aufruhr versetzen. Der Ärztliche Direktor des Klinikums Oberlausitzer Bergland in Zittau, Mathias Mengel, hatte am Dienstag von Triage gesprochen: „Wir waren in den vergangenen Tagen schon mehrmals in einer Situation, dass wir entscheiden mussten, wer Sauerstoff bekommt und wer nicht.“ Zittau, ein zweites Bergamo? Später sprachen das Klinikum und die Sachsens Regierung von einem „Missverständnis“. Kein Krankenhaus habe triagieren müssen. Patienten würden im Notfall nur woandershin verlegt.
Von einer Triage-Situation in Deutschland, betonen die Deutsche Krankenhausgesellschaft und intensivmedizinische Verbände, könne derzeit keine Rede sein. In der Tat: Laut dem täglich erstellten Intensivregister waren am Samstag deutschlandweit noch 4756 Intensivbetten frei, davon 3502 der höchsten Versorgungsstufe. Viel ist das trotzdem nicht angesichts von 22.064 belegten Intensivbetten. Am Freitag erst hat das Uniklinikum Heidelberg vier Covid-19-Patienten nach Stuttgart und Ulm verlegen lassen – vorsorglich, um weiter Intensivbetten der höchsten Versorgungsstufe bereitzuhalten.
Von Medizinern wird das Wort Triage (französisch: Sortieren, Aussondern) auch für ganz alltägliche Verfahren der Ersteinschätzung gebraucht. In der Notfall- und Katastrophenmedizin bezeichnet es aber die Priorisierung, wenn Personal und Ausrüstung nicht mehr für alle ausreichen. Dann kann Leben gegen Leben stehen. In der ersten Coronawelle haben Ärzte in Italien und Spanien solche Entscheidungen treffen müssen. Ohne rechtliche Grundlage.
In Deutschland ist die Triage nicht gesetzlich geregelt – wie übrigens auch in den anderen westeuropäischen Ländern nicht. Sieben fachmedizinische Verbände haben im März eine rechtlich nicht bindende Leitlinie erstellt, die sie im April nochmals überarbeiteten. Sie wird meist Divi-Leitlinie genannt, nach dem bekanntesten der Verbände, der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin. Sie empfiehlt den Ärzten, in der Notsituation die Patienten zu bevorzugen, die die besten Überlebenschancen haben. In den Topf der Auswahl für Intensivplätze sollen alle kommen, die Intensivmedizin benötigen, also auch Schlaganfall- oder Hirntumor-Patienten. Nicht in diesen Topf kommen Patienten, die diese Behandlung nicht wollen, und solche, bei denen die Behandlung nichts bringen würde.
Seit Bergamo hat die Diskussion um die Triage nicht aufgehört, weder bei uns noch bei unseren Nachbarn. Das Ziel ist klar: In einer Situation absoluten Mangels möglichst viele Leben zu retten. Die Frage ist nur: Nach welchen Maßstäben? Die wichtigsten Streitthemen:
Auswahl nach Alter?
Der italienische Intensivmedizinerverband nannte schon Anfang März in seinen Richtlinien die mutmaßlich verbleibende Lebenszeit als wichtiges Kriterium. Das führte dazu, dass in manchen überlasteten italienischen Kliniken Covid-Kranke über 80 Jahren gar nicht erst in die Intensivstation kamen. Empfehlungen, das Lebensalter zumindest zu berücksichtigen, finden sich heute auch in beruflichen Leitlinien in der Schweiz, Frankreich, Großbritannien, Belgien und Schweden. Dafür können sich offenbar auch viele Deutsche erwärmen, vor allem, wenn der Altersunterschied groß ist. Vor die Wahl gestellt, einen 80-Jährigen oder einen Fünfjährigen zu retten, entschieden sich bei einer repräsentativen Umfrage der Universität Leipzig 77 Prozent für das Kind. Die Leipziger Strafrechtsprofessorin Elisa Hoven hält das auch für fair: Lebenspläne, die die Alten schon verwirklicht hätten, dürften Junge sonst nie erleben. Aber Achtung: Mit dem Kriterium Restlebenszeit würden nicht nur Hochbetagte aussortiert, sondern auch der behinderte 20-Jährige, dem die Ärzte wegen seiner Behinderung ein kurzes Leben prophezeien.
Der Deutsche Ethikrat hat sich schon im Frühjahr sehr klar gegen das Alter als Kriterium ausgesprochen, und auch die Leitlinien der intensivmedizinischen Verbände lassen es nicht gelten. Vor allem aber spricht das deutsche Verfassungsrecht dagegen. Im Jahr 2006 hatte das Bundesverfassungsgericht über die Frage zu entscheiden, ob der Staat ein voll besetztes, von Terroristen entführtes Passagierflugzeug abschießen darf, weil in dem Hochhaus, auf das es zurast, noch viel mehr Menschen umkommen würden. Das Gericht verneinte dies, weil Menschenleben nicht verdinglicht oder instrumentalisiert werden dürfen. Im Urteil steht die ausdrückliche Formulierung, jedes Menschenleben genieße den gleichen Schutz, „ohne Rücksicht auf die Dauer der physischen Existenz“.
Die Retter retten?
Wenn es um Leben und Tod geht, kommt nicht der Reiche vor dem Hartz-IV-Empfänger, nicht der Weiße vor dem Dunkelhäutigen, nicht Frau Meyer vor Frau Özdemir und auch nicht die unbescholtene Mutter dreier Kinder vor dem verurteilten Schläger. Aber sollte man jedenfalls die Retter zuerst retten, damit sie andere retten können? Beim Impfen kommen sie ja auch früher dran als andere. Leitlinien der norwegischen Regierung räumen tatsächlich „dringend benötigten Gesundheitspersonal“ und Personen „in ausgewiesenen Schlüsselpositionen“ einen gewissen Vorrang ein. Befürworter dieser Position sagen, so könnten am Ende vielleicht mehr Leben gerettet werden. Gegner antworten, damit würden Menschen nach Nützlichkeit sortiert, und fragen, ob die „Systemrelevanz“ der Berufe nun auch bei Leben und Tod eine Rolle spielen soll. Und wer genau gälte dann unverzichtbar? Ärzte – aber auch der Hautarzt? Jeder Polizist? Die Kanzlerin?
Chance durch Chancen?
In der absoluten Not wird denjenigen Patienten die Intensivbehandlung verweigert, bei denen nur eine sehr geringe Überlebensaussicht besteht: Dieses Kriterium der „klinischen Erfolgsaussicht“ ist das ausschlaggebende in den Divi-Leitlinien. Die Erfolgsaussicht ist für jeden Patienten individuell zu prüfen – das garantiert im Prinzip, dass alle gleichbehandelt werden, ungeachtet ihres Alters oder einer Behinderung. Als Indikatoren für die Überlebenschancen gelten unter anderem schwere Vorerkrankungen und begleitendes Versagen anderer Organe, das Vorliegen mehrerer Krankheiten gleichzeitig sowie erhöhte Gebrechlichkeit.
Genau deshalb fürchten einige behinderte und chronisch kranke Menschen, dass sie quasi grundsätzlich medizinisch aussortiert werden: weil zum Beispiel ihre Gebrechlichkeit oder ihre jetzt schon bestehende Einschränkung der Atmung sie bei der klinischen Erfolgsaussicht auf die hinteren Plätze verweist. Die Deutsche Stiftung für Patientenschutz warnt ganz generell vor dem Prinzip der größten Überlebenschancen. Das, so meint ihr Vorsitzender Eugen Brysch, stelle „das ethische Prinzip auf den Kopf“, dass dem Schwächsten zuerst geholfen werden müsse.
Einfach auslosen?
Weil fast jedes der vorher genannten Kriterien angreifbar ist, schlagen einige Rechtswissenschaftler vor, das Losverfahren einzuführen – das Zufallsprinzip schließt jede sogar unbewusst vorurteilsbefangene Bevorzugung aus. Dagegen wird eingewendet, dass das Los mehr Leute an die Beatmungsmaschine bringen würde, deren Überleben sehr unwahrscheinlich ist. Das Ziel, möglichst viele Leben zu retten, würde torpediert.
Muss ein Gesetz her?
Weil sie befürchten, medizinisch aussortiert zu werden, haben mehrere behinderte und chronisch kranke Menschen im Juli Verfassungsbeschwerde erhoben. Sie wollen den Bundestag mit einer gerichtlichen Anordnung zwingen, ein Triage-Gesetz zu verabschieden. Dort könnte dann zum Beispiel das Verbot der Diskriminierung Behinderter bei der Triage deutlich festgeschrieben werden. Das Gericht hat ein Eilverfahren abgelehnt. Auf eine Entscheidung wird man also noch einige Zeit warten müssen.
Bundesjustizministerin Christine Lambrecht (SPD) ist gegen ein Gesetz und pocht darauf, dass man Ärzten die Entscheidung im Einzelfall nicht abnehmen könne. Der Präsident des Weltärztebundes, Frank Ulrich Montgomery, findet hingegen, ohne Gesetz lasse die Politik die Ärzte „im Stich“. Unter Juristen ist umstritten, ob ein Gesetz sein muss – weil wesentliche Fragen vom Parlament entschieden werden müssen –, oder im Gegenteil nicht sein darf – weil die Menschenwürde dem Staat Regeln zur Priorisierung menschlichen Lebens verbiete.
Vom Gerät abkoppeln?
Am meisten Streit zwischen Medizinern und Juristen gibt es um die Empfehlung in den Divi-Leitlinien, die Triage-Entscheidungen regelmäßig zu überprüfen und anzupassen. Das heißt konkret: Wenn ein Patient mit sehr geringen Überlebenschancen an einem Beatmungsgerät hängt und einen Tag später ein anderer mit deutlich besserer Prognose eingeliefert wird, kann der erste Patient vom Gerät abgekoppelt werden, um den Neuzugang zu retten. Nach der fast einhelligen Meinung von Strafrechtlern ist das eine verbotene aktive Tötung.
Jeder Arzt, der in einer Normalsituation einem Schwerkranken die lebenswichtige Behandlung verweigert, macht sich strafbar wegen Totschlags durch Unterlassen. In einer Triage-Situation aber kann er nicht alle behandeln, und auch das Recht verlangt nichts Unmögliches. Das Handeln des Arztes gilt als gerechtfertigt wegen „Pflichtenkollision“. Nach heutiger Rechtslage ist der Arzt sogar völlig frei zu entscheiden, wen er sterben lässt – es gibt ja eben kein Triage-Gesetz und die Divi-Leitlinien haben keinen rechtlichen Status. Rechtlich besteht aber ein großer Unterschied, ob man jemanden sterben lassen muss, weil man nicht anders kann, oder ob man ihn aktiv tötet. Mit letzterem machen Ärzte sich strafbar.
Während Ethiker und Juristen über all diese Fragen streiten, könnten Ärzte gezwungen sein zu handeln – vielleicht nie, vielleicht aber auch in wenigen Wochen. Angehörige, die hilflos zusehen müssen, wie ihre Liebsten aussortiert werden, werden dem jeweiligen Arzt die Schuld an der Entscheidung geben. Das Beschämende ist: Anders als bei einem Erdbeben, das plötzlich hereinbricht, lässt sich bei einer Seuche eine Triage vermeiden – wenn Politik und Bürger vorher die richtigen Entscheidungen treffen.