Pfalz 
Unterm Messer: Wird in Deutschland zu viel operiert?
Irgend jemand vergisst, Ewald P. die Patientenverfügung mitzugeben, als man ihn in seinem Pfälzer Pflegeheim abholt und ins Krankenhaus bringt. In jener Patientenverfügung steht, dass Ewald P. keine lebenserhaltenden Eingriffe mehr wünscht, keine künstliche Ernährung durch eine Magensonde, keine Gabe von Antibiotika. Seine Patientenverfügung also wird zunächst vergessen, „jeder hat gedacht, er wird
„Mein Mann war dort bekannt“
In der Notaufnahme des Ludwigshafener Klinikums, da, wo man ihn zunächst hinbringt, bleibt Ewald P. nicht lange: Er wird noch am gleichen Tag in die neurochirurgische Klinik der Uniklinik Mannheim eingeliefert, am 6. Juni, ein Sonntag. Nach einer eventuell vorhandenen Patientenverfügung erkundigt sich bei seiner Einlieferung keiner, sagt seine Frau Ines. Das hat sie gewundert. „Ich hab’s immer so erlebt, dass als Erstes nach der Patientenverfügung gefragt wird“. Ewald P. ist nicht das erste Mal in der Mannheimer Neurochirurgie, „mein Mann war dort bekannt“, sagt sie.
Zwei Tage später wird sie nach eigener Angabe die Verfügung ins Krankenhaus bringen, da ist die strittige Operation allerdings schon gelaufen: Ein Arzt informiert sie noch am Sonntag, dass ihr Mann möglichst schnell operiert werden müsse, möglichst noch am Abend. Ewald P. ist in seinem Pflegeheim gestürzt, es besteht der Verdacht auf eine Verstopfung seines Shunts samt drohender Hirnhautentzündung. Ines P., die eine Vorsorgevollmacht für ihren Mann hat, erteilt nach eigener Angabe zunächst keine Zustimmung zu jener Operation. Sie fährt nach Hause, um sich zu sammeln und nachzudenken. Durch einen Anruf erfährt sie dort, dass ihr Mann bereits im OP ist. „Man hätte mich den ganzen Tag lang anzurufen können“, sagt Ines P., „es war genug Zeit.“ Ob sie ihre Zustimmung zu jener Operation gegeben hätte? „Ganz ehrlich: Ich weiß nicht, was ich gesagt hätte“, sagt Ines P. „Mein Mann wollte schon seit einiger Zeit nicht mehr leben.“ Sie hat gleichwohl einen Verdacht, warum man jene Operation beim todkranken P. noch angestrengt hat: „Aus finanziellen Gründen“, sagt sie.
Thema: Fallpauschalen
Wie die Krankenhäuser finanziert werden, und welche Folgen das für Patienten, Ärzte, Kassen und Gesundheitssystem hat, das wird zurzeit wieder einmal diskutiert, und im Zentrum der Diskussion stehen die diagnosebasierten DRG-Fallpauschalen (für „Diagnosis Related Groups“). Vereinfacht gesprochen: Alle Erkrankungen, Untersuchungen und Therapien in den Spitälern werden einer Pauschale zugeordnet, aus der sich die Vergütung für die Krankenhäuser ergibt. Laut einer Studie des Gesundheitssystemforschers Michael Simon, gefördert von der Hans-Böckler-Stiftung, finanzieren die Krankenhäuser zwischen 70 und 90 Prozent ihres Budgets über eben jene Pauschalen – was eigentlich nicht so gedacht war: Für die Finanzierung der Krankenhaus-Infrastruktur, also das „Vorhalten“ beispielsweise von Krankenhausbetten, sind eigentlich die Länder zuständig. Die Länder kommen allerdings „ihrer Investitionsverpflichtung bei der Krankenhausfinanzierung seit Jahren nur unzureichend nach“, konstatiert der Bundesrechnungshof.
„Starker Anreiz zur Mengenausweitung“
Zurzeit sei „nahezu die gesamte Vergütung an das Fallpauschalensystem geknüpft, weswegen der Anreiz zur Mengenausweitung stärker als in anderen Ländern ist“, so eine Studie des Gesundheitsökonomen Jonas Schreyögg im Auftrag der Techniker Krankenkasse (TKK). Im Klartext: Wenn vor allem die Operationen Erlös bringen, besteht der wirtschaftliche Anreiz, viel zu operieren. Beispiel Orthopädie: Die TKK geht aufgrund von Rückmeldungen auf ihrem eigenen Zweitmeinungsportal davon aus, dass acht von zehn Rückenoperationen unnötig seien und durch konservative Methoden ersetzt werden könnten.
Das Themenfeld gilt es allerdings differenziert zu betrachten, so Eveline Häusler, Professorin für Management und Controlling im Gesundheitsbereich an der Hochschule Ludwigshafen. „Der Nachweis, dass das
„Tendenz zur Überversorgung“
Ob das wirklich der einzige Grund ist, dass in Deutschland viel und vielleicht zu viel operiert wird, ist fraglich. Eine Studie der Bertelsmann-Stiftung macht da eher ein Motivbündel aus – bestätigt allerdings eine Tendenz zur „Überversorgung“ im Gesundheitssystem. Beispiel schwerst und tödlich Erkrankte: „Der Anteil von Übertherapie in der Intensivmedizin liegt Schätzungen zufolge bei 50 Prozent der vorgenommenen Maßnahmen“, so die Studie. Und oft stehe dabei „die Verlängerung des Lebens im Fokus und nicht die Verbesserung der Lebensqualität“.
Was laut Studien-Autoren allerdings vielschichtige Gründe haben könnte: Die Erwartungshaltung von Patienten und deren Angehörigen spielt demnach eine Rolle, das Bemühen der Ärzte, die bestmögliche Therapie anzubieten, genauso wie die Angst vor Schuldgefühlen oder möglichen rechtlichen Konsequenzen. „In meinem Job werden Fehler sofort bestraft, da macht man lieber eine Diagnostik zu viel als zu wenig“, zitiert die Studie einen Mediziner. Ein anderer verweist auf den wirtschaftlichen Druck: „Wir sprechen jeden Monat die Zahlen im Team durch und wie wir den Umsatz steigern können (…)“.
Klinik verweist auf Notfallindikation
Angaben zum konkreten Fall des Ewald P. und zum Grund für die umstrittene Operation kann das Klinikum Mannheim aus Gründen des Persönlichkeitsschutzes und der ärztlichen Schweigepflicht nicht machen. Das Klinikum verweist auf Anfrage auf grundsätzliche Erwägungen der Notfallindikation: „Kann eine Einwilligung für eine unaufschiebbare Maßnahme nicht rechtzeitig eingeholt werden, darf sie ohne Einwilligung durchgeführt werden, wenn sie dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht“, so sei es im Bürgerlichen Gesetzbuch geregelt. Dies gelte auch für „unaufschiebbare Behandlungen“ wie einem verstopften Shunt, „da hier durch einen unkontrollierten Anstieg des Hirndrucks unmittelbar lebensbedrohliche Konsequenzen drohen können“, schreibt das Klinikum. „Trotz dieser eindeutigen Notfallindikation hat nach unserer Patientendokumentation im konkreten Fall vor dem Eingriff darüber hinaus eine Absprache mit Angehörigen stattgefunden“, so die Klinik. „Ich empfinde es nicht als Absprache, wenn man mir einfach mitteilt, dass mein Mann operiert werden müsste“, sagt Ines P. „Ich wurde jedenfalls nicht nach meinem Einverständnis gefragt.“
„Aus wirtschaftlichen Gründen“
Ob in deutschen Kliniken zu viel aufs Geld geschaut und ob zu viel operiert wird, darüber könnten am ehesten Ärzte Auskunft geben. Im Deutschen Ärzteblatt ist 2017 eine Studie erschienen, die auf der Befragung von gut 60 Klinik-Geschäftsführern und Medizinern fußt. Gerade die befragten Ärzte erleben demnach einen erhöhten wirtschaftlichen Druck auf die Behandlungspraxis: Demnach würden nach überwiegender Meinung der antwortenden Mediziner auch Patienten ins Krankenhaus aufgenommen, die da nicht hingehörten – aus finanziellen Gründen. Dem Satz „Aus wirtschaftlichen Gründen werden Patienten operativ behandelt, obwohl aus medizinischer Sicht die konservative Behandlung angemessen wäre“, stimmen noch acht von 20 antwortenden Ärzten zu. Allerdings: Repräsentativ ist die Umfrage nicht – und sie gründet auf sehr schmaler Datenbasis.
Es fehlen 100.000 Pflegekräfte
Es gibt ein weiteres Feld, beim dem die Fallpauschalen laut Untersuchungen einen negativen Effekt gehabt haben könnten: die Pflege. Dort fehlen laut Gesundheitssystemforscher Simon etwa 100.000 Pflegekräfte – „und wir gehen davon aus, dass die DRGs da eine Rolle spielen – unter Umständen eine ganz massive“, sagt Ingo Böing, Referent für Pflege im Krankenhaus beim Deutschen Berufsverband für Pflegeberufe. Inzwischen wird die Krankenhauspflege nicht mehr über Fallpauschalen finanziert. Der Stellenschwund der 2000er-Jahre, mutmaßlich auch entstanden, weil die Spitäler sich mehr über Behandlungen als über Vergütung von Pflege finanzieren mussten, der wirkt allerdings nach. Der Verband drängt zurzeit auf eine Reform des Systems – auf der Grundlage eines an den Pflegebedarf angepassten Schlüssels.
Es ist wohl der gleiche Druck, der auf Ärzten wie auf Pflegern lastet, der nach Vergütung und unter Umständen Rendite: „Es geht in die Richtung, dass die Notwendigkeit, Gewinn zu erwirtschaften, das Problem ist“, sagt Böing. Nach der Einführung der Fallpauschalen hat im deutschen Gesundheitssystem jedenfalls eine Privatisierungswelle stattgefunden. Seit 2009 übersteigt die Zahl der privat betriebenen Allgemeinkliniken die der öffentlich getragenen Häuser.
„Gesamtgesellschaftliche Aufgabe“
Und Corona hat die Frage nach der Finanzierung der Spitäler noch einmal neu gestellt: Für unbelegte Betten auf den Intensivstationen können keine Fallpauschalen abgerechnet werden. In der Pandemie musste man sie allerdings vorhalten. „Nur weil die Betten da waren, konnten Patienten behandelt werden“, sagt Gesundheitsökonomin Häusler.
Die Finanzierung der Häuser sei auch abseits der konkreten Behandlungskosten eine „gesamtgesellschaftliche Aufgabe“, meint Häusler. Man müsse an Behandlung und Pflege weit eher „ethische Maßstäbe anlegen“ als wirtschaftliche, meint Böing und fordert, die „Gewinne“ im Krankenhaussektor „zu limitieren“.
Ob jemand im Fall des Ewald P. aus wirtschaftlichen oder ethischen Gründen gehandelt hat, vielleicht im Versuch, auch dem Todkranken noch die beste oder jedenfalls lebenserhaltende Behandlung zukommen zu lassen – es wird sich nicht klären lassen. Ewald P. ist Mitte Juni noch einmal operiert worden, und dieses Mal hatte Ines P. ihre Zustimmung gegeben. Am 2. Juli ist er in seinem Pflegeheim gestorben. Er war 85 Jahre alt. Ines P. will auf eine gerichtliche Klärung jedenfalls verzichten. „Das hilft meinem Mann nicht mehr, und mir auch nicht“, sagt sie.